Tidak ada yang lebih menyakitkan daripada ini: sudah bayar premi bertahun-tahun, lalu saat masuk rumah sakit, klaimnya ditolak.
Kabar baiknya, sebagian besar penolakan klaim bisa dicegah. Caranya bukan saat sakit, tapi jauh sebelumnya: saat Anda mengisi formulir dan membaca polis.
Ini empat penyebab yang paling sering saya temui.
1. Riwayat kesehatan tidak diceritakan dengan lengkap
Saat mendaftar, Anda mengisi formulir pengajuan (SPAJ) yang menanyakan riwayat kesehatan. Banyak orang menjawab “tidak ada” karena merasa sehat, lupa, atau takut preminya jadi mahal.
Masalahnya, riwayat berobat itu tercatat. Saat Anda klaim, perusahaan asuransi bisa menemukannya, dan klaim bisa ditolak karena informasinya tidak sesuai.
OJK sendiri menyebut ini sebagai salah satu penyebab utama sulitnya klaim yang diadukan konsumen.
Yang perlu Anda lakukan: ceritakan semuanya, termasuk yang dirasa sepele: apakah pernah dirawat, ada keluhan rutin, rutin minum obat apa, pernah MCU atau belum. Jujur saja. Lebih baik premi sedikit lebih tinggi atau ada pengecualian yang jelas di awal, daripada klaim ditolak di belakang.
2. Sakit saat masih dalam masa tunggu
Hampir semua asuransi kesehatan punya masa tunggu: periode setelah polis aktif ketika penyakit tertentu belum bisa diklaim. Lamanya berbeda-beda, dari beberapa minggu sampai dua tahun untuk penyakit tertentu, tergantung produk dan jenis penyakitnya. Kecelakaan biasanya sudah ditanggung sejak hari pertama.
Jadi kalau Anda baru punya polis bulan lalu lalu dirawat karena penyakit yang masa tunggunya belum lewat, klaimnya bisa ditolak, walaupun Anda sudah bayar premi.
Yang perlu Anda lakukan: tanyakan dan catat sejak awal, penyakit apa saja yang dikenakan masa tunggu dan berapa lama. Jangan menunda punya asuransi sampai merasa butuh.
3. Sakitnya masuk ke pengecualian
Setiap polis punya daftar pengecualian, yaitu kondisi atau perawatan yang memang tidak ditanggung. Isinya berbeda di tiap produk. Contoh yang sering muncul: perawatan kecantikan, pengobatan alternatif, atau kelainan bawaan.
Banyak orang baru membaca daftar ini setelah klaimnya ditolak.
Yang perlu Anda lakukan: pastikan apa saja yang masuk pengecualian. Minta agen Anda menjelaskan daftarnya dengan bahasa sederhana sebelum tanda tangan. Kalau ada yang tidak jelas, tanya sampai jelas.
4. Penyakitnya masuk Pre-Existing Condition (PEC)
Pre-Existing Condition (PEC) adalah penyakit atau kondisi yang sudah ada sebelum polis terbit. Yang dihitung bukan hanya penyakit yang sudah didiagnosis dokter. Gejala yang sudah muncul, atau hasil lab yang sudah menunjukkan tanda-tandanya, juga bisa masuk PEC, walaupun saat itu Anda belum tahu nama penyakitnya.
Banyak polis asuransi kesehatan tidak menanggung PEC. Ada juga pengajuan yang tetap diterima, tetapi dengan pengecualian khusus atau tambahan premi. Jadi kalau Anda dirawat karena kondisi yang ternyata sudah ada sebelum polis terbit, klaimnya bisa ditolak.
Bedanya dengan poin pertama: di poin pertama, masalahnya riwayat yang tidak diceritakan. Di poin ini, walaupun sudah diceritakan, penyakit lama belum tentu ditanggung.
Yang perlu Anda lakukan: ceritakan sejak awal, lalu tanyakan langsung: “Kondisi saya yang ini nanti ditanggung atau tidak?” Jawaban yang jelas di awal jauh lebih baik daripada kejutan saat klaim.
Dua hal kecil yang juga sering terlewat
- Premi telat sampai polis tidak aktif. Kalau premi menunggak melewati masa tenggang, polis berhenti berlaku dan klaim tidak bisa diproses.
- Dokumen kurang atau terlambat diajukan. Simpan kuitansi, resume medis, dan hasil pemeriksaan, lalu ajukan klaim sesuai batas waktu di polis.
Intinya
Klaim yang lancar dimulai dari transaksi yang jelas sejak awal. Sebelum tanda tangan, pastikan Anda bisa menjawab lima pertanyaan ini:
- Apakah semua riwayat kesehatan saya sudah saya ceritakan?
- Berapa lama masa tunggunya, dan untuk penyakit apa saja?
- Apa saja yang tidak ditanggung?
- Penyakit lama saya ditanggung atau tidak?
- Bagaimana cara dan batas waktu mengajukan klaim?
Kalau ada agen yang bilang “tenang, pasti cair” tanpa menjelaskan kelimanya, sebaiknya Anda berhati-hati.
Kalau Anda ingin polis yang sudah dimiliki dicek bersama, atau mau bertanya dulu sebelum memilih, chat saya di WhatsApp. Boleh tanya dulu, tidak harus langsung beli.
Catatan: ketentuan setiap produk berbeda. Yang berlaku adalah isi polis Anda.
